سخنان نسنجیده و پاسخ های سنجیده (2)

جمعه, ۸ مهر ۱۴۰۱، ۱۱:۳۶ ب.ظ

بسم الله الرحمن الرحیم

تاریخچه مطالعات علمی پیرامون رابطه ختنه مردان با بیماری ایدز

چرا جامعه علمی تأثیر مشهود و مثبت ختنه مردان در جلوگیری از آلوده شدن جنس مذکر به ویروس اچ آی وی [حین رابطه جنسی از طریق آلت تناسلی با جنس مؤنث آلوده به این ویروس] را پذیرفت؟!.

به لطف خداوند و مدد صاحب الزمان (عج) پیشتر در متنی که بیش از یکسال پیش پیرامون ختنه مردان نوشته بودم (1) با اسناد متعدد نشان دادم که اولاً پوست ختنه فایده ای برای انسان پس از تولد ندارد و ثانیاً برداشتن آن پوست مفید به فایده است و مضرات اثبات شده ای (نه مضرات بی اعتباری که در مقالات فاقد اعتبار لازم عنوان میشوند که بر ضدشان مقاله علمی هست، مثلاً مقالاتی در پاب مد که اشاره میکنند پوست ختنه در افزایش لذت جنسی مؤثر است که خب دقیقاً در تضادش در پاب مد مقاله منتشر شده داریم و این چنین مقولاتی هیچ جایگاهی در ژورنال های معتبری مثل نیچر ندارند) که بیان میشود صرفاً مرتبط با اشتباهات پزشکی یا نقص های مادرزادی نوزاد هستند که در اثر ختنه ممکن است بوقوع بپیوندند. حال در این قسمت صرفاً میخواهیم به رابطه بین ویروس اچ آی وی (HIV) بپردازیم که البته در کنارش برخی مباحث حاشیه ای هم ممکن است مطرح بشود.

پیشینه

صرفاً یک تحقیق بصورت مستقل به زبان فارسی بصورت مستقل به بررسی رابطه بین ختنه و ایدز پرداخته که فارغ از نسبتاًَ قدیمی بودنش مشابه مقاله ما جامع نیست:

ختنه، راهی برای مقابله با ایدز، چکیده: یک تحقیق جدید، بیانگر رابطه غیر قابل انکار بین ختنه و کاهش خطر ابتلا به بیماری مرگ بار ایدز است. طبق برآورد پژوهش گران، احتمال آلودگی به ویروس ایدز برای مردان ختنه نشده، 2/5 تا 8 برابر بیش تر از مردان ختنه شده است، مجله سیاحت غرب، شهریور 1382، شماره سوم.

و یک ترجمه فارسی از اثری به زبان انگلیسی که به این مقوله پرداخته:

دویل اس ام کاهن جی جی، هوسانگ ان و کرول پی آر، تأثیر ختنه مردان در انتقال HIV، ترجمه فارسی در دو ماهنامه گزیده ای از تازه های پزشکی (جراحی عمومی و تخصصی)، سال دوازدهم شماره چهارم (1389)، محمد صادق دهقان، صفحات 355 الی 361.

البته ذیل برخی مقالات هم به رابطه بین ختنه و ایدز پرداخته شده است مثل:

ارتباط بین اسلام و کاهش ایدز در آفریقا (مطالعه موردی کشورهای جنوب صحرای آفریقا)، دکتر علی اکبر ایزدی فرد - حسین کاویار - آزاده جانقربان، پژوهشنامه آفریقا، سال اول، شماره سوم (1388)، صفحات 67 الی 79.

اما هیچ یک مشابه متن ما تاریخچه را بررسی نکرده فلذا این مقاله در نوع خود سابقه ندارد. البته طبیعی است که به رابطه منفی بین ختنه مردان و ایدز در برخی مقالاتی که بصورت کلی به فواید علمی ختنه پرداخته اند اشاره بشود^* اما طبیعتاً تاریخچه را بررسی نمیکنند یا تمرکز روی این موضوع نمیباشد.

*: مثل مقالات و پایان نامه هایی همچون اینجا و اینجا.

مقدمه

آکادمی اطفال آمریکا (2) در آگوست سال 2012 طی بیانیه ای (3) اعلام کرد که:

Evaluation of current evidence indicates that the health benefits of newborn male circumcision outweigh the risks; furthermore, the benefits of newborn male circumcision justify access to this procedure for families who choose it. Specific benefits from male circumcision were identified for the prevention of urinary tract infections, acquisition of HIV, transmission of some sexually transmitted infections, and penile cancer. Male circumcision does not appear to adversely affect penile sexual function/sensitivity or sexual satisfaction.

ارزیابی شواهد کنونی نشان می‌دهد که مزایای سلامتی ختنه نوزادان پسر بیشتر از خطرات آن است. علاوه بر این، مزایای ختنه پسر نوزاد، دسترسی به این روش را برای خانواده هایی که آن را انتخاب میکنند، توجیه میکند. فواید خاصی از ختنه مردان برای پیشگیری از عفونت های دستگاه ادراری، ابتلا به HIV، انتقال برخی از عفونت های مقاربتی و سرطان آلت تناسلی شناسایی شد. به نظر نمی رسد که ختنه مردان بر عملکرد جنسی/حساسیت آلت تناسلی یا رضایت جنسی تأثیر منفی بگذارد.

البته در ادامه آکادمی اطفال آمریکا به لزوم آموزش دیدن برای عمل جراحی ختنه اشاره میکند [چنانچه عوارض این عمل عموماً مرتبط با اشتباهات پیرامون این عمل جراحیست].

پرده دوم: پس از انتشار این بیانیه که توسط یک مرجع کاملاً معتبر در دنیا و آنهم پس از بررسی های علمی و کاملاً تخصصی منتشر شده بود بیانیه دیگری در سال 2013 توسط سی و هشت دکتر بدون انجام بررسی تخصصی و صرفاً با اتکا به داده های پیشین منتشر شد که اذعان میداشتند این توصیه اشتباه است که این بیانیه را خود AAP در وبسایتش منتشر کرد (4)، پیش از پرداختن به موضوع اصلی ابتدا سه نکته ازین بیانیه مثلاً مخالف را نقل و نقد میکنیم:

1. در این بیانیه عنوان میشود نتایجی که آکادمی اطفال آمریکا برای فواید ختنه در ایالات متحده آمریکا عنوان کرده با نتایجی که پزشکان در اروپا و کانادا و استرالیا بدست آورده اند متفاوت است:

… the report’s conclusions are different from those reached by physicians in other parts of the Western world, including Europe, Canada, and Australia.

سه نقد به این ادعای بی اعتبار وارد است:

اولاً کدام یک ازین نتایج پزشکان از نظر اعتبار و گستردگی و شیوه سنجش با گزارش آکادمی اطفال آمریکا یکسان بوده؟ [یعنی ما دو گزارش با شیوه و کیفیت و کمیت یکسان صرفاً در دو منطقه جغرافیایی متفاوت داشته باشیم که نتایج کاملاً متفاوتی بدست آورده باشند]. پاسخ بنظر میرسد که منفیست چون این چنین ادعایی را نویسندگان نمیکنند بنابراین نمیتواند این دلیل برای نقد به گزارش آکادمی اطفال بسنده باشد.

ثانیاً باید مشخص کنند آیا این ادعا را دارند که آکادمی اطفال دروغ گفته است؟! پرواضح است که در اعتبار گزارش این آکادمی هیچ شکی نیست چه از لحاظ اعتبار متولی و چه از لحاظ شیوه فنی تهیه گزارش چنانچه خدشه ولو کوچکی بود نویسندگان در ابتدا از آن سخن میگفتند حال پس باید مشخص کنند اگر گزارش دروغ است پس باید به صراحت عنوان کرده و در نهایت با بررسی و انتشار گزارشی مشابه ابطال آنرا نشان دهند و اگرم اینطور نیست پس این سی و هشت پزشک در نتیجه هیچ کار خاصی انجام ندادند و صرفاً بخاطر پیش فرض خود سعی داشتند گزارش آکادمی اطفال را به چالش بکشند.

ثالثاً چرا این سی و هشت پزشک بجای بررسی مطالعات گذشته آنهم با پیش فرضهای غلط و بی اعتبار خود [نمونه اش را در نکته فوق عنوان کردیم] یک مطالعه مشابه انجام ندادند؟ به چه دلیلی ولو به یک مطالعه مشابه با آکادمی اطفال آمریکا در خود ایالات متحده حتی ارجاع نمیدهند و صرفاً سراغ مطالعاتی متفاوت با درجه اعتبار مغایر در مناطق دیگر رفتند؟! مبرهن است که دستشان کاملا از رفرنس و مطالعه تحقیقاتی خالی و بنابراین ترجیح دادند که از مطالعات گذشته استفاده کنند.

2. در این بیانیه به صراحت عنوان میشود که دیدگاه پزشکان آمریکایی یا آسیایی یا حتی جنوب اروپا در آن مندرج نشده بلکه:

In this commentary, a different view is presented by non–US-based physicians and representatives of general medical associations and societies for pediatrics, pediatric surgery, and pediatric urology in Northern Europe.

ما صرفاً با دیدگاه تنی چند از پزشکان «فقط» شمال اروپا طرف هستیم، همین!! حتی یک نهاد معتبر در اندازه آکادمی اطفال آمریکا هم پشت این پزشکان نیست (نهایتاً نمایندگان برخی انجمن ها) و بنابراین ما با ادعایی در این بیانیه طرف هستیم که بهیچ وجه مورد تأیید ولو بخش بزرگی از جامعه پزشکی غرب نیست [نه تمام نه اکثریت بلکه صرفاً بخش بزرگی].

3. و اما قسمت مهم این بیانیه اینجاست که نویسندگان میگویند:

To these authors, only 1 of the arguments put forward by the American Academy of Pediatrics has some theoretical relevance in relation to infant male circumcision; namely, the possible protection against urinary tract infections in infant boys, which can easily be treated with antibiotics without tissue loss. The other claimed health benefits, including protection against HIV/AIDS, genital herpes, genital warts, and penile cancer, are questionable, weak, and likely to have little public health relevance in a Western context, and they do not represent compelling reasons for surgery before boys are old enough to decide for themselves.

این قسمت بنظر ما تیر خلاصی بر پیکره مخالفین ختنه است، چرا؟ بنگرید:

الف) در این قسمت به صراحت نویسندگان تأیید میکنند که ختنه مردان امکان محافظت از نوزادان پسر در برابر عفونت های دستگاه ادراری را فراهم میکند. سپس در ادامه میگوید درمان این عفونت ها با آنتی بیوتیک امکان پذیر است. اما مشخص است که:

اولاً پس تا قبل از دهه سوم قرن بیستم میلادی و رواج آنتی بیوتیک ها ختنه مردان کاملاً مؤثر و باید به جهت جلوگیری از این عفونت ها بر روی نوزادان انجام میشده است.

ثانیاً وقتی میتوان با برداشتن پوستی که فایده ای ندارد [حتی در این بیانیه هم بهیچ وجه فایده داشتن پوست ختنه گاه تأیید نمیشود بر خلاف ادعای برخی مخالفین ختنه] جلوی این عفونت ها را گرفت پس چرا این عمل انجام نشود و بیهوده ریسک ابتلا به عفونت پذیرفته شود؟.

ثالثاً نکته ای که از دید نویسندگان این بیانیه مخفی مانده بحث مربوط به تشخیص این عفونت است چرا که نوزادان و اطفال خردسال نمیتوانند خود تشخیص دهند و این مهم بر عهده والدین و یا پزشک هنگام معاینه دوره ایست چنانچه در وبسایت مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ایالات متحده آمریکا (CDC) پیرامون این عفونت میخوانیم (5):

Younger children may not be able to tell you about UTI symptoms they are having. While fever is the most common sign of UTI in infants and toddlers, most children with fever do not have a UTI. If you have concerns that your child may have a UTI, talk to a healthcare professional

در متن فوق عنوان شده کودکان کوچکتر ممکن است نتوانند در رابطه با علائم این عفونت به شما [= والدین] اطلاع دهند و چنانچه میدانیم این عفونت در میان نوزادان و کودکان بعنوان مثال زیر پنج سال امکان پدیدار شدنش هست و حال یکی از دلایلی که ختنه در سنین نوزادی انجام میشود همین مهم است. بدیهیست که عدم اطلاع والدین از مبتلا شدن فرزندشان به این عفونت و پیشروی و وخیم تر شدن آن یقیناً به نفع نوزاد نیست.

ب) نویسندگان عنوان میکنند سایر فواید ذکر شده توسط آکادمی اطفال آمریکا برای ختنه مردان شامل ایدز، تبخال تناسلی، زگیل تناسلی و سرطان آلت تناسلی مشکوک و ضعیف و احتمالاً ارتباط کمی با سلامت عمومی دارند و دلایل قانع کننده ای برای انجام عمل ختنه پیش از اینکه فرد به سنی برسد که خودش تصمیم بگیرد نیستند [یحتمل منظور هجده سال است]. خب در اینجا ما با یک تناقض روشن روبرو هستیم:

اگر واقعاً این ادله ارتباط کمی با سلامت عمومی داشته و ضعیف و مشکوک هستند [جالب است نویسندگان نمیتوانند فایده ختنه را رد کنند و نهایت توان خود را بکار گرفته میگویند ضعیف است!! بگذریم که این برمیگردد به همان عدم انجام مطالعه مشابه که در ابتدا عرض کردم فلذا همین برچسب ضعیف بودن هم محل خدشه جدیست که نویسندگان بواسطه آن سعی در قوی تر کردن نقد بی اعتبار خود دارند] پس به چه دلیل میگویند خود فرد تصمیم بگیرد؟ دقت کنید، اگر این فواید ضعیف و مشکوک هستند پس شایسته است نویسندگان بگویند انجام عمل جراحی ختنه توجیهی ندارد نه اینکه فردی از بدو تولد تا مثلاً هجده سالگی در معرض این عارضه ها بواسطه عدم انجام عمل جراحی ختنه باشد بعد تازه هجده سالگی بخواهد به این بقولاً فواید ختنه در جلوگیری از این عوارض که یعنی ضعیف و مشکوک هستند فکر کند!! مضحک نیست؟ مشخص نمیباشد بر اساس کدام استدلال و منطق نویسندگان این استاندارد دوگانه را داشتند. برای رابطه بین ایدز و ختنه هم رفرنس های معتبری هست که موضوع اصلی این متن بوده و بدان خواهیم پرداخت تا نشان بدهیم ضعیف و مشکوک بهیچ وجه نیست.

مونیا بیکر (6)، از نویسندگان و ویراستاران مجله نیچر در متنی که به سال 2012 و پس از انتشار گزارش آکادمی اطفال آمریکا در نیچر منتشر کرد (متن خانم بیکر بر اساس گزارش آکادمی اطفال آمریکاست که البته به این قسمت های گزارش حتی بیانیه سی و هشت پزشک هم نقدی ندیدم داشته باشند [کلیت نقدشان همانی بود که در خلاصه بیانیه شان گفتند و بدان پرداختیم] با عنوان پزشکان پشت ختنه (7) به نکات مهمی اشاره میکند که مرتبط با همین بحث میباشد و ما نیز در اینجا سه نکته از متن نوشته شده توسط بیکر را نقل میکنیم که یک مورد به سبب ماهیت انتقادی داشتنش را بررسی و تحلیل میکنیم:

1. شایع ترین عوارض ختنه - تراوش، خونریزی و عفونت - در 2% یا کمتر رخ می دهد و به راحتی قابل درمان است. دیکما (8) می گوید که عوارض جدی تر بسیار نادر هستند. نیروی کار همچنین هیچ مدرک محکمی مبنی بر اینکه نوزادان ختنه شده با مشکلات ادراری یا مشکلات جنسی بیشتر بزرگ شده اند، پیدا نکرد.

The most common complications of circumcision — oozing, bleeding and infection — occur in 2% or fewer circumcisions and are easily treated. More serious complications are exceedingly rare, says Diekema. The task force also found no strong evidence that circumcised babies grew up with more urinary difficulties or sexual problems.

2. بیکر در ادامه دو نقل قول از دکتر گرت ون دایک (شاغل در انجمن سلطنتی پزشکی هلند) (9) و روونا هیچکاک (رئیس انجمن اورولوژیست های کودکان بریتانیا) (10) در نقد عمل جراحی ختنه نقل میکند که مشابه همان بیانیه سی و هشت پزشک است بدین صورت که:

الف) گرت ون دایک میگوید آکادمی اطفال آمریکا مضرات احتمالی ختنه را دست کم گرفته (البته به مطالعه ای استناد نمیکند و یا هیچ فکت قابل قبولی، حتی مصداقی هم چیزی را عنوان نمیکند مثلاً اینکه در گزارش این آکادمی به فلان عارضه ختنه پرداخته نشده است بر این اساس ادعایش فاقد سند و باطل است) سپس عنوان میکند که یکپارچگی بدن مهم است و ما هیچ وقت قسمت سالم یک کودک را قطع نمیکنیم. در ادامه عنوان میکند که مطالعات آفریقایی در هلند صادق نیست [پیرامون تأثیر مثبت و چشمگیر ختنه در جلوگیری از انتقال ویروس HIV] چرا که در هلند این ویروس عمدتاً از طریق رابطه جنسی مرد با مرد و یا تزریقات انتقال پیدا میکند. در نقد این دو قسمت هم مشهود است که اولاً یعنی چه قسمت سالم؟ اگر دکتر دایک راست میگوید یک فایده اثبات شده برای پوست ختنه نشان بدهد و وقتی این چنین چیزی نیست پس چرا بیهوده آنرا به مثابه یک عضوی میگیرد که گویی نبودنش موجب رسانیدن ضرر به آن کودک میشود. ثانیاً در رابطه با ویروس اچ آی وی مشخص است که دایک نیز گزارش آکادمی اطفال آمریکا را قبول کرده که واقعاً ختنه تأثیر مثبتی میگذارد لکن سخنش پیرامون تفاوت در چگونگی انتقال این ویروس در هلند و آفریقاست. برای این مورد هم میتوان گفت اولاً بدیهیست که انتقال از زن به مرد در هلند نهایتاً نسبت به آفریقا کمتر باشد نه صفر و ثانیاً مگر فایده ختنه همین یک مورد بود؟.

ب) هیچکاک اشاره میکند که چون آکادمی اطفال آمریکا سیاست مثله کردن را توصیه میکند از آن ناامید شده و سازمان وی (انجمن اورولوژیست های کودکان بریتانیا) در حال بازنگری در سیاست های خود است تا ختنه را برای نوزادانی که در معرض خطر شدید عفونت‌های دستگاه ادراری هستند توصیه بکند، زیرا شواهد سود پزشکی قطعی نیست. برای سخنان خانم هیچکاک هم اولاً مشخص نمیکند بریدن یک تکه پوست بدون فایده چه ربطی به ضرر رسانیدن و مثله کردن دارد و ثانیاً مشخص است حتی در تجدید نظر سازمان زیر نظر خود هم نمیتوانند تأثیر مثبت ختنه بر عفونت دستگاه ادراری را نادیده بگیرند فلذا به کودکانی که در معرض خطر شدید آن هستند توصیه میکنند و قبل از این بازنگری هم که مبرهن است سیاستشان مبتنی بر انجام ختنه بوده است. در رابطه با قطعی نبودن فواید پزشکی ختنه هم خانم هیچکاک توضیح نمیدهند که اساساً چرا پزشکان متخصص آکادمی اطفال آمریکا آنرا ضعیف و غیر قطعی بودن نمیدانند آنهم بر اساس مطالعات علمی و گزارشات پزشکی ولی خانم هیچکاک آنرا غیر قطعی میخواند بدون انجام یا ارجاع به یک مطالعه علمی معتبر!! بدیهیست اینجا هم فرض را بر این قرار داده اند که کلاً شواهد پزشکی هیچ قطعیتی ندارند و خب بر فرض صحت کامل این گزاره هم میتوان گفت بنابراین ما اینجا با دو مقوله طرفیم: مقوله اول شواهد متعددی که میگویند بریدن یک تکه از پوست که هیچ فایده ای ندارد مفید است مقوله دوم نبریدن یک تکه پوست غیر مفید و بدون کارکرد خاصی میباشد. حال بر همین اساسم میتوان گفت باز انجام عمل ختنه کاملاً به صرفه تر از عدم انجامش میباشد.

3. مونا بیکر به بیان فایده اقتصادی داشتن انجام عمل جراحی ختنه اشاره کرده و میگوید: «تجزیه و تحلیلی که هفته گذشته توسط محققان دانشگاه جانز هاپکینز در بالتیمور مریلند منتشر شد، نشان داد که هزینه انجام ختنه و درمان عوارض در مقایسه با صرفه جویی ناشی از نرخ پایین‌تر HIV، HPV، تبخال و عفونت‌های دستگاه ادراری ناچیز است.»

در پایان مقدمه ذکر سه نکته مهم را لازم دانستیم:

1. در هیچ یک از تکست بوک های (تکست بوک یعنی کتاب منبع و پایه هر علمی) علومی همچون اورولوژی و دیگر علوم مرتبط با بدن انسان هیچگونه فایده ای برای پوست ختنه پس از تولد نوزاد درج نشده و بلا استثناء بر اساس تکست بوک ها این پوست فاقد هرگونه فایده ای است.

2. هیچ مقاله منتشر شده ای توسط مجله معتبر نیچر یا هیچ فکت یا گزاره معتبری در هیچ یک از تکست بوک ها وجود ندارد که ختنه را عمل جراحی مضر یا مضراتش را بیش از فوایدش عنوان کرده باشد.

3. هیچ یک از نهادها یا سازمان ها یا انجمن های علمی در اروپا یا آمریکا مخالف کامل ختنه مردان نیستند بلکه بحث صرفاً بر سر انجام عمل ختنه بر روی نوزادان یا ختنه اختیاری مردان [خود فرد به سنی برسد که بتواند تصمیم بگیرد ختنه انجام دهد یا خیر] است و نه رد یا تأیید عمل ختنه مردان، چنانچه بقدری شواهد در دفاع از این عمل جراحی قوی هست که ولو بخش کوچکی از جامعه علمی دنیا توانایی مخالفت کامل و مطلق با این عمل جراحی را نداشته باشد و پیکان انتقادات خود را صرفاً به سمت انجام عمل ختنه بر روی نوزادان بگیرد.

ما صرفاً یکسری مقاله بعنوان مثال در پاب مد یا آکادمیا یا... داریم (همین دست مقالات هم توسط مجله معتبر نیچر هیچ کدام منتشر نشدند) که عنوان میکنند پوست ختنه در لذت جنسی تأثیر دارد و... که بر هر مقاله ای که شما بر ضد ختنه بیاورید من میتوانم یک مقاله در تأیید آن و در جهت کاملاً مخالف آن بیاورم و ایضاً این مقالات هیچ یک معتبر نیستند در حدی که بتوانند اعتبار مقالات علمی مدافع ختنه را زیر سؤال ببرند یا حداقل کم کنند چنانچه متن قبلی بنده حقیر را مشاهده کنید متوجه میشوید چقدر استناد و اعتبار این مقالات پایین و محل خدشه جدی میباشد.

برای عوارض ختنه هم متذکر میشویم در گزارش آکادمی اطفال آمریکا هم ذکر شده است که افرادی که عمل جراحی ختنه را انجام میدهند باید آموزش کافی و لازم را ببینند [طبیعتاً به جهت اینکه عوارض این عمل عموماً مرتبط میشود با اشتباهات پزشکی حین یا بعد از این عمل جراحی].

مقالات متعددی بر رابطه منفی صریح ختنه مردان با عفونت ادراری صحه میگذارند که چهار مورد از آنها را معرفی میکنیم:

بررسی تأثیر ختنه در پیشگیری از عفونت ادراری در پسران کمتر از شش سال، محمد اسماعیلی - حسن احمدنیا، مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، دوره 48 شماره 90 سال 1384، صفحات 417 الی 424.

بررسی مقایسه ای برخی عوامل مرتبط با عفونت ادراری در کودکان، صدیقه جهانشاهی فرد - فریبا عسکری، مجله مطالعات علوم پزشکی (مجله علوم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه)، دوره 21 شماره 1 سال 1389، صفحات 32 الی 36.

Elder Js. Urinary tract infection. in: BEHRMAN RE, Kilegman RM. NELSON text book of pediatrics: from WB saunders company. Philadelphia: USA, 17^th ed. 2004; pp: 1785-90

Winswell TE, Aoscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidance of uti in circumcised male infants. pediatric 1986, 78: 96-99

متن

حال میرویم سراغ تاریخچه مطالعات علمی پیرامون رابطه بین ایدز و ختنه:

پرده اول) در سال 1986 میلادی دکتر والیر آلسنا (11) اذعان داشت که مردان هائیتی و آفریقای مرکزی معمولاً ختنه نشده اند و در نتیجه اغلب ضایعاتی روی پوست ختنه گاه ایجاد می شود که به عنوان یک نقطه ورود بالقوه برای ایدز عمل می کند (12).

پرده دوم) سخن دکتر آلسنا توسط یک مطالعه معتبر در سال 1989 تأیید شد و این مطالعه نشان داد که از بین 400 مرد کنیایی که با گروهی از روسپی ‌های آلوده به ویروس اچ ‌آی ‌وی به میزان زیاد [high rates of HIV] ملاقات کرده‌اند، خطر ابتلا به این بیماری در آن‌هایی که ختنه نشده‌اند بیش از هشت برابر بیشتر از سایرین است (13).

پرده سوم) دکتر میشل گارن (14) جمعیت شناس انستیتو پاستور پاریس اذعان میکند که زمانی که وی در سنگال کار میکرد ایدز بسیار کم و ختنه خیلی زیاد بود [ناگفته نماند گرچه ممکن است علی الظاهر مدرک تحصیلی دکتر گارن بی ارتباط با ختنه باشد لکن وی نویسنده و محقق مقالات و تحقیقات متعددی در زمینه جمعیت و سلامت و موارد مرتبط با علم پزشکی بوده که اطلاعات بیشتر در لینکی که حاوی خلاصه سوابق کاری اش میباشد قرار داده شده در پانویس چهاردهم] و این مرا متقاعد کرد که اتفاقی در حال وقوع است [پیرامون ارتباط ختنه و ایدز] (15).

پرده چهارم) عده ای در مخالفت با این یافته ها اذعان میداشتند که شیوع کمتر ایدز در جمعیت های ختنه شده میتواند با دیگر عوامل مرتبط با ختنه مثل مسائل مذهبی [طبیعتاً منظور حرام بودن زنا و رابطه با تن فروشان یا همجنس بازی است] ارتباط داشته باشد و نه مستقیماً با خود ختنه.

پرده پنجم) دکتر گارن در سال 1994 هنگامی که در آفریقای جنوبی کار میکرد با وجود ختنه شدن بسیاری از مردان، با یک اپیدمی بزرگ HIV مواجه شد. بدلیل مشاهده آن اپیدمی وی گفت: «نظرم تغییر کرد و متقاعد شدم که ختنه هرگز به کنترل این ویروس کمک نمی‌کند (15).

پرده ششم) در مطالعه ای که در سال 2005 منتشر شد محققین ختنه پزشکی را به مردان منطقه ای از آفریقای جنوبی ارائه داده و آنها را با گروهی که ختنه نشده بودند مقایسه کردند. پس از 21 ماه، 20 مورد HIV در گروه ختنه شده و 49 مورد در مردان ختنه نشده مشاهده شد که معادل 60 درصد کاهش خطر ابتلا به HIV بود (16).

پرده هفتم) دو مطالعه تحقیقاتی منتشر شده در مجله معتبر لنست به سال 2007 در کنیا و اوگاندا نتایج مشابه آفریقای جنوبی را بهمراه داشتند (17) (18)، رابرت بیلی، اپیدمیولوژیست دانشگاه ایلینوی در شیکاگو، که مطالعه کنیایی را رهبری می‌کرد گفت: «در هر معیار بهداشت عمومی فوق‌العاده است که چنین نتایجی را به دست آورید.» (15)

پرده هشتم) سازمان بهداشت جهانی (WHO) این نتایج را قانع کنند دانست و آنرا نقطه عطفی مهم در تاریخ پیشگیری از ویروس اچ آی وی اعلام کرد (15).

پرده نهم) در سال 2007 میلادی، سازمان بهداشت جهانی، نهاد برنامه مشترک ملل متحد در زمینه ایدز (UNAIDS) (19) و نهاد طرح اضطراری رئیس جمهور ایالات متحده آمریکا برای کمک به ایدز (PEPFAR) (20) اجرای ختنه پزشکی داوطلبانه مردان (VMMC) را در چهارده کشور پر خطر آفریقایی [پر خطر از نظر شیوع ویروس اچ آی وی] توصیه کردند (15).

پرده دهم) بر اساس تحقیقات ارائه شده در هفدهمین کنفرانس بین المللی ایدز در مکزیکوسیتی در سال 2008 (این تحقیقات عمدتاً شامل همان رفرنس هایی هستند که بالاتر بدانها اشاره کردم)، ختنه نه تنها با کاهش خطر ابتلا به عفونت HIV جان انسان ها را نجات می دهد، بلکه مزایای اقتصادی آشکاری نیز دارد (21).

پرده یازدهم) بر اساس مقاله ای که در سال 2011 منتشر شد ختنه مردان به جهت تأثیر چشمگیری که بر جلوگیری از ابتلا به ویروس اچ آی وی دارد در چندین کشور آفریقایی میتواند باعث صرفه جویی اقتصادی قابل توجهی بشود بدین صورت که ختنه کردن 80 درصد از مردان 15 تا 49 ساله در کشورهای هدف [چون در این کشورها ختنه مردان مشابه ایران رسم مذهبی و سنتی نیست که در زمان نوزادی طفل انجام بگیرد فلذا صرفاً توصیه به انجام ختنه مردان در سنین بالاتر میشود و درج سن 15 الی 49 بهمین خاطر است چون یک رسم نیست والدین لزوماً از آن تبعیت کنند برای بچه های کوچکتر و قانون هم که نمیشود در این رابطه گذاشت] تا سال 2015 باعث کاهش 30 تا 50 درصدی ابتلا به اچ آی وی در طی 10 سال می شود که در نتیجه 3.4 میلیون عفونت جدید کمتر می شود. انجام این 20.3 میلیون ختنه تا سال 2015، به اضافه 8.4 میلیون اضافی در 10 سال بعد، حدود 2 میلیارد دلار هزینه خواهد داشت، اما به دلیل اجتناب از هزینه های درمان و مراقبت، به طور بالقوه 16.5 میلیارد دلار تا سال 2025 صرفه جویی میکند (22).

پرده دوازدهم) برخی عنوان کردند که ختنه مردان در این کشورهای آفریقایی ممکن است باعث بشود افراد دیگر موارد مراقبتی در رابطه جنسی را نادیده گرفته و در نتیجه از آنجا که ختنه اثر صد درصدی ندارد نتیجه عکس داده و پس از مدتی باعث افزایش موارد ابتلا به ویروس اچ آی وی بشود (15)، اما بر اساس مطالعه ای که در سال 2013 منتشر شد ختنه لزوماً منجر به بروز رفتارهای پرخطرتر جنسی در مردان و یا زنان مثل استفاده از کاندوم یا افزایش شرکای جنسی یا... نمی شود. در این مطالعه مشخص شد که علی رغم استقبال زیاد از ختنه، هیچ تفاوتی در رفتار جنسی - به عنوان مثال در استفاده از کاندوم یا تعداد شرکا - بین مردان ختنه شده و ختنه نشده گزارش نشده است، و همچنین در این مطالعه نیز اشاره میشود که میزان بروز HIV در گروه ختنه شده بین 57 الی 61 درصد کمتر بوده است (23).

البته توجه داشته باشید ختنه صرفاً یک عامل پیشگیری کننده از یکی از راه های انتقال ویروس اچ آی وی میباشد، بعبارتی علاوه بر اینکه در همان رابطه جنسی واژینال زن آلوده و مرد سالم ختنه مردان نهایتاً اثر 60 درصدی و نه صد درصدی دارد این رابطه صرفاً یکی از چندین راه انتقال ویروس اچ آی وی است. برای درک بهتر این مقوله توجه شما را به مطالعه ای منتشر شده در سال 2019 جلب میکنم که شیوع ویروس اچ آی وی از سال 2000 الی 2017 را در جنوب صحرای آفریقا بررسی کرده است (24). شاید بتوان گفت مهم ترین داده این مطالعه داده های شکل شماره شش آن میباشد (25) که آنرا بصورت ترجمه شده برای شما در اینجا قرار میدهم:

چنانچه مشاهده میکنید کشورهایی را می بینید که گرچه شیوع ختنه در آنها بالاست لکن شیوع نشانه های عفونت های مقاربتی هم بالاست اما از آنطرف شیوع چند شریک جنسی در بین مردان هم در آن کشورها بالاست. البته شیوع استفاده از کاندوم در کشورهای با شیوع ختنه بالا کمتر است ولی مقوله ای که در این داده به چشم میخورد کشور ماداگاسکار است. این کشور گرچه پایین ترین میزان شیوع استفاده از کاندوم را داراست اما از آنطرف بالاترین میزان شیوع ختنه و زندگی متأهلی را دارا میباشد و نتیجتاً دارای میزان شیوع عفونت های مقاربتی بسیار کمی است. همچنین بر طبق نقشه دیگری در این مطالعه طی سالهای 2000 الی 2017 آفریقای جنوبی بعنوان کشوری که طی داده قبلی در سال 2017 شیوع ختنه مردان در آن بسیار پایین است در سالهای 2008 و 2012 و 2016 درگیر شیوع بالای ویروس اچ آی وی بوده است (26). اگرچه این داده ها (منظور داده های رفرنس شماره 25 است) صرفاً متعلق به سال 2017 هستند و مشخص نیست ختنه در کشورهایی که شایع است از چه زمانی شایع شده و آیا زمان کافی داشته تأثیر خود را بگذارد یا خیر. کشور دیگری که در این داده ها جلب توجه میکند یتسوانا است [کشور بالای آفریقای جنوبی]، این کشور دارای آمار بسیار پایین شیوع ختنه مردان و زندگی متأهلی است و در استفاده از کاندوم هم آمار بالایی دارد اما در عفونت های بیماری های مقاربتی نیز آمارش بالاست و این چه بسا بتواند بیانگر این مهم باشد که صرفاً رواج استفاده از کاندوم نتوانسته آمار این نوع از عفونت ها را پایین بیاورد.

البته مبرهن است که نتایج یک داده در یک سال اعتبار کافی ندارد بر اساس آن بخواهیم بگوییم پس ختنه مردان تأثیر مفید محسوسی دارد یا ندارد و چند داده و مطالعه طی چند سال باید در نظر گرفته شود که خب در این مقوله هم باز ما شاهد تأثیر محسوس و مثبت ختنه مردان در کاهش شیوع ویروس اچ آی وی هستیم که رفرنس ها را ذکر کردیم.

البته این را نیز در نظر داشته باشید علاوه بر اینکه ختنه در جلوگیری از ابتلای فرد به ویروس اچ آی وی مؤثر است در پیشگیری از ابتلای فرد مذکر به ویروس اچ پی وی نیز میتواند مؤثر باشد البته با درصدی به نسبت کمتر از اچ آی وی (27).

در پایان میخواهم به مقوله ای بپردازم که گرچه بطور مستقیم به ختنه مردان مرتبط نیست اما خب ممکن است برای شما هم این سؤال پیش آمده باشد که آیا در زمان قدیم که پیشرفت علم پزشکی به این صورت نبوده انجام این عمل بر روی نوزادان و اطفال توجیه پذیر بوده است یا خیر. پاسخ به این سؤال مثبت است و ما اعمال جراحی بسیار پیشرفته و خطرناک تر از ختنه را در طول تاریخ داشتیم که مؤفقیت آمیز نیز بوده اند. بنا بر مقاله منتشر شده در مجله نیچر در هفتم سپتامبر 2022 (شانزدهم شهریورماه 1401) که شواهد یک مورد قطع عضو با جراحی در پای چپ یک هوموساپین [انسانی عین ما] را در سی و یک هزار سال پیش بررسی کرده است و ما حتی شاهد این مدل اعمال جراحی مؤفقیت آمیز در 31 هزار سال پیش هستیم که البته نشانه ای دال بر تدفین و قبر کندن انسانها در آن زمان نیز هست (28). در قسمت خلاصه این مقاله میخوانیم [متن ویرایش و تلخیص ترجمه تحت اللفظی قسمت خلاصه مقاله است]:

دیدگاه غالب در مورد تکامل پزشکی این است که ظهور جوامع کشاورزی مستقر در حدود ده هزار سال پیش منجر به ایجاد انبوهی از مشکلات بهداشتی شده که قبلاً ناشناخته بود و بعنوان محرک برای پدیدار شدن اولین نوآوری ها در شیوه های پزشکی ماقبل تاریخ عمل کرد. چنین تغییراتی شامل توسعه روش‌های جراحی پیشرفته‌تر بود. قدیمی‌ترین نشانه ‌های شناخته‌ شده از «عملیاتی» که قبلاً تصور میشد شامل بقایای اسکلت یک کشاورز اروپایی در عصر نوسنگی که در فرانسه یافت شد بوده است که این کشاورز ساعد چپش تحت عمل جراحی قرار گرفته و برداشته شد و سپس تا حدی بهبود یافت و این بقایا مربوط به حدود 7000 سال پیش است. این مورد پذیرفته شده قطع عضو به دانش جامع آناتومی انسان و مهارت فنی قابل توجهی نیاز داشت و بنابراین به عنوان اولین شواهد از یک عمل پیچیده پزشکی در نظر گرفته شده است. با این حال در اینجا، کشف بقایای اسکلت یک فرد جوان از بورنئو را گزارش می‌کنیم که حداقل 31000 سال پیش احتمالاً در کودکی یک سوم انتهایی ساق پای چپ او را با جراحی قطع کردند. این فرد از این روش جان سالم به در برده و 6 تا 9 سال دیگر قبل از اینکه بقایای جسدش عمداً در غار لیانگ تبو (که در شرق کالیمانتان، بورنئو اندونزی، در یک منطقه کارست سنگ آهکی قرار دارد) دفن شود زندگی میکند. همچنین آن مکان حاوی برخی از قدیمی‌ترین هنرهای سنگی تاریخ ‌دار جهان است. این شواهد اولیه غیرمنتظره از یک قطع عضو موفق نشان می‌دهد... .

سپس در بخش بررسی (Discussion) مقاله میخوانیم که فرض بر این بوده است که این چنین عمل جراحی مؤفقیت آمیزی غیر ممکن است و اعمالی مثل این و ایضاً ختنه مردان و... نیاز به تخصص قابل توجهی داشته و در غرب صرفاً طی صد سال گذشته به یک هنجار پزشکی تبدیل شده اند:

قطع جراحی پای چپ TB1 (عنوان اسکلتی که کشف شده است) در حدود 31000 سال پیش پیامدهای مهمی برای درک ما از تکامل شیوه‌های پزشکی-اجتماعی-فرهنگی انسان دارد. شواهد جراحی در زمان قبل از سوابق کتبی کمیاب است. تا به حال، اولین شواهد اولیه دانش پزشکی پیشرفته، از جمله قطع عضو، به موارد هولوسن محدود می شد [هولوسن نام آخرین دور زمین شناسی از حدود یازده هزار و هفتصد سال پیش تا کنون است]. علاوه بر این، مدت‌هاست که این دیدگاه رایج در میان محققان غربی بوده است که سیستم ‌های مراقبت بهداشتی و روش‌های پزشکی جوامع جست و جو گر [foraging societies، جوامعی که منبع غذایی کنترل شده ای نداشتند مشابه کشاورزان و عمدتاً در حال شکار یا جمع آوری منابع غذایی از طبیعت بودند] تاریخی شناخته شده، ابتدایی بوده و هستند. مشخص شده است که شیوه‌ های درمانی سنتی معمولاً شامل دانش گسترده‌ای از داروهای دارویی مبتنی بر گیاه می‌شود. با این حال، تصور می‌شود که مداخله جراحی و درمان افراد مبتلا به بیماری یا آسیب در میان جوامع جست و جوگر در مقیاس کوچک توسعه چندانی نداشته است و به طور کلی به روش‌هایی مانند پارگی بخیه، دندانپزشکی، ترپاناسیون جمجمه و روش‌های مختلف اصلاح بدن مانند دندان و زخم آرایی و قطع عضو مرتبط با آلت تناسلی (بعنوان مثال ختنه [و یا اخته کردن فرد]) محدود میشد که بدون شک هر کدام به تخصص قابل توجهی نیاز دارند. فرض غالب این بوده است که جراحی های پیچیده تر [جالب است ختنه جزء این جراحی های پیچیده تر لحاظ نشده فلذا دانشمندان بهیچ وجه انجام آن در طول تاریخ را غیر قابل امکان و دارای ضرر برای طفل عنوان نمیکنند] فراتر از توانایی جوامع جستجوگر در گذشته و حال بوده است. به طور خاص تصور می‌شود که برداشتن قسمت‌های بدن از طریق جراحی عمدتاً محدود به قطع انگشتان (بخش انگشت) برای تنبیه یا اهداف نمادین (یعنی به عنوان یک نشانگر فرهنگی یا مراسم عزاداری) بوده است. در مورد تاریخچه جراحی قطع عضو، گزارش‌های تاریخی از منابع روم باستان تا پیشرفت ‌هایی در روش ‌های جراحی که در چند قرن گذشته توسعه یافته‌اند، متفاوت است. بررسی دومی جزئیاتی از روش‌های بالینی مدرن قطع عضو را ارائه می‌دهد که نمونه‌ای از سطح درک آناتومیک، بهداشت، مهارت جراحی و ابزار مورد نیاز برای مؤفقیت است (دومی مترادف با بقای فرد مبتلا به بیماری یا آسیب دیده است). در جوامع غربی، جراحی قطع عضو موفقیت آمیز تنها در 100 سال گذشته به یک هنجار پزشکی تبدیل شده است. قبل از پیشرفت‌های بالینی مدرن از جمله کشف آنتی‌بیوتیک‌ ها، عموماً تصور می‌شد که اکثر افرادی که تحت عمل جراحی قطع عضو قرار می‌گیرند، چه در زمان قطع عضو به دلیل از دست دادن خون و شوک یا در اثر عفونت بعدی - سناریوهایی که هیچ نشانگر اسکلتی برای بهبود پیشرفته باقی نمی‌گذارند، می‌میرند [چنانچه این کشف از جمله شواهدی است که این تصور را ابطال میکند].

با توجه به TB1، ما چنین استنباط می‌کنیم که «جراح(های) اواخر پلیستوسن که پایین پای چپ این فرد را قطع کرده است، باید دانش دقیقی از آناتومی اندام و سیستم‌های عضلانی و عروقی داشته باشد تا از از دست دادن خون و عفونت کشنده جلوگیری کند. آنها همچنین باید لزوم برداشتن اندام را برای بقا درک کرده باشند. در نهایت حین جراحی، بافت اطراف شامل رگ‌ها، عروق و اعصاب در معرض دید قرار گرفت و به گونه ‌ای مورد عمل جراحی قرار گرفت که به این فرد اجازه داد نه تنها زنده بماند بلکه به زندگی ادامه دهد. مراقبت شدید پس از عمل، مانند تنظیم دما، تغذیه منظم، حمام کردن و حرکت برای جلوگیری از زخم بستر در زمانی که فرد بی حرکت بود، حیاتی بوده. زخم باید به طور منظم تمیز، پانسمان و ضد عفونی میشد، شاید از منابع گیاهی در دسترس محلی با خواص دارویی برای جلوگیری از عفونت و ارائه داروهای بی ‌حس کننده برای تسکین درد استفاده شود. اگرچه نمی توان تشخیص داد که آیا عفونت پس از جراحی رخ داده است، اما ظاهراً این فرد از عفونت آنقدر شدید رنج نمی برد که نشانگرهای اسکلتی دائمی باقی بگذارد و یا باعث مرگ شود.

در نهایت نکته مهمی که این مقاله به ما نشان میدهد، وجود عمل جراحی بسیار پیشرفته تر از ختنه در چندین هزار سال پیش است که از قضا مؤفقیت آمیز نیز بوده است.

در پایان توجه شما را جلب میکنیم به سخن هرودوت پدر علم تاریخ مربوط به رواج داشتن ختنه مردان در مصر باستان که حاوی سه نکته مهم است:

نکته اول اینکه ختنه مختص مردان بوده است و با وجود اینکه ختنه زنان امری ناشناخته نبوده ولی مصریان انجامش نمیدادند؛ چرایی اش را میتوانیم در نکته دوم جست و جو کنیم.

نکته دوم اینکه ختنه را نه از باب تعبد و حکمی دینی یا رسمی صرفاً برجای مانده از پدران خود [چون پیشینیان انجام میدادند پس ایشان هم کورکورانه تبعیت کنند] بلکه بدلیل پاکیزگی و بهداشت انجام میدادند و طبیعتاً اگر چیزی جز این بود هرودوت بعنوان فردی که خودش مدافع ختنه نبوده و ختنه در سرزمین وی مرسوم نبوده است بدان اشاره میکرد. بعلاوه اینکه آیین رایج در مصر باستان بت پرستی بوده و نه دینی الهی [نهایتاً مدل تحریف شده ای از یک دین الهی] و ختنه زنان رواج نداشته چون مصریان باستان دلیل ختنه مردان کردنشان بهداشت بوده و ختنه زنان هم که به بهداشت مشابه ختنه مردان کمک نمیکند پس دلیلی نداشته انجامش بدهند.

نکته سوم اما اینکه با وجود شیوع ختنه مردان در مصر باستان اما نه هرودوت و نه هیچ گزارش تاریخی دیگری در دسترس نیست عنوان کرده باشد مردان مصری ولو بخشی شان مشکل خاصی در آلت تناسلی داشته باشند که بتوان آنرا به عمل جراحتی ختنه مرتبط ساخت و این نشان میدهد حتی مشکلات جراحی ختنه مثل اشتباهات پزشکی در دوران باستان با آن سطح از امکانات و... نیز بشدت کم بوده اند به نحوی که به چشم یک مورخ که خودش به مصر سفر داشته نیز حتی نیامده است. ازین مهم در ناچیزی و میل به صفر کردن عوارض ختنه بنظر ما میتوان بهره برد چون فی الواقع هیچ گزارش تاریخی در دسترس بر خلاف این سخن ما [حداقل ما ندیدیم].

البته متذکر میشویم که ختنه در میان یهودیان هم وجود داشته است و سبقه ایشان از مصریان زمان هرودوت قدیم تر است و بنابراین این مقوله خدشه ای به حکم الهی بودن ختنه وارد نمیسازد اما به عملی خرافی بودن آن چرا، ازین جهت که نشان میدهد در عهد باستان نیز مدافعینش دیدگاه یک عمل فی المثل خرافی [مثلا بخاطر فلان ایزد انجامش بدهند] به این عمل نداشتند که فردی بخواهد از آن در نقد ختنه بهره ببرد.

پانویس ها:

1. https://offer13.blog.ir/post/537

2. American Academy of Pediatrics (AAP)

3. https://publications.aap.org/pediatrics/article/130/3/e756/30225

4. https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/131/4/796/31907/Cultural-Bias-in-the-AAP-s-2012-Technical-Report?redirectedFrom=fulltext?autologincheck=redirected

5. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/uti.html

6. Monya Baker

7. https://www.nature.com/articles/488568a

8. Douglas Diekema, a paediatrician and ethicist at the University of Washington.

9. Gert van Dijk

10. Rowena Hitchcock

11. Valiere Alcena